Efektywności krótkoterminowego zastosowania aparatów słuchowych

• Trudności w przeprowadzeniu projektu badawczego
• Problemy z rozumieniem mowy
• Aparaty słuchowe a jakość słyszenia
• Czynniki wpływające na skuteczność aparatów
• Założenia opracowanej metody
• Cel
• Badanie w polu swobodnym jako element metody
• Formularz APHAB jako element metody
• Aplikacja
• Pierwsza wizyta
• Kolejna wizyta
• Inne wskaźniki podlegające ocenie
• Wstępne wyniki badań
• Wnioski
• Trudności

Ocena jakości dopasowania aparatów słuchowych w kontekście korzyści, jakie może przynieść ich stosowanie jest złożonym zagadnieniem. W łatwy sposób można wyznaczyć obiektywne parametry aparatów takie, jak wzmocnienie, zniekształcenia harmoniczne, pasmo przenoszenia, itd. Parametry te jednak nie zawsze mają bezpośredni i decydujący wpływ na subiektywną ocenę przez pacjenta jakości dopasowania protezy słuchowej. Obecne aparaty posiadają szereg zaawansowanych rozwiązań, które ułatwiają i poprawiają rozumienie mowy w różnych, trudnych sytuacjach akustycznych, ale ich porównanie lub pomiar jest w zasadzie niemożliwy.

Większość wymienionych rozwiązań dąży do poprawy stosunku sygnału do szumu (ang. SNR), są to m.in. układy redukcji hałasów, uwydatniania mowy, mikrofony kierunkowe (w tym układy odpowiadające właściwościom małżowiny usznej), itd. Dzięki temu można w pewnym stopniu zrekompensować utratę zdolności percepcyjnych osób z niedosłuchem. Utrata tych zdolności najczęściej wiąże się z pogarszaniem słyszenia cichych dźwięków, a ponadto w większości przypadków słabszą zdolnością do rozumienia mowy w trudniejszych warunkach akustycznych takich, jak:

• w hałasie,
• w obecności echa (pogłosu),
• w grupie osób,
• z odległości, itp.

W nowoczesnych aparatach słuchowych dąży się do tego, żeby zapewnić jak najlepsze rozumienie mowy i jednocześnie naturalne wrażenia słuchowe. Co więcej, aparaty same rozpoznają warunki akustyczne i odpowiednio się do nich adaptują. Teoretycznie zastosowanie wszystkich tych rozwiązań powinno zapewnić poprawę jakości słyszenia i satysfakcję użytkowników aparatów słuchowych. W codziennej praktyce zarówno pacjent, jak i protetyk słuchu musi jednak dokonywać pewnych wyborów i kompromisów.

Liczba i jakość układów zastosowanych w aparatach słuchowych wpływa na cenę danego urządzenia. To z kolei sprawia, że najlepsze z możliwych rozwiązań jest czasami nieosiągalne ze względów finansowych. Z drugiej strony mnogość rozwiązań technicznych i ich różnorodność w oferowanych przez producentów aparatach słuchowych sprawia, że są one trudne do porównania i obiektywnej oceny. Skuteczność danego aparatu, choć te urządzenia są do siebie z zasady podobne, zależy m.in. od indywidulanej konfiguracji oraz pracy algorytmów, które aparatami zarządzają. Protetyk słuchu zazwyczaj nie ma pełnego wglądu i dostępu do mechanizmów ich działania. Musi zatem w codziennej praktyce opierać się na wskazaniach producenta, swoim doświadczeniu i informacji zwrotnej od pacjenta.

Biorąc pod uwagę powyższe rozważania, postawiono cel: opracowanie metody oceny efektywności dopasowania aparatów słuchowych po krótkim okresie ich użytkowania. Aby metoda była miarodajna uwzględnione zostały następujące założenia:

1. Ocena najbardziej typowych sytuacji akustycznych, z którymi boryka się osoba niedosłysząca w podeszłym wieku.
2. Branie pod uwagę: stopnia niedosłuchu, doświadczenia pacjenta, rodzaju zastosowanych aparatów.
3.  Poddawanie ocenie także pozaakustycznnych wskaźników i aspektów użytkowania aparatów słuchowych.
4. Łatwość wdrożenia w dużej liczbie punktów protetycznych, przy wykorzystaniu ograniczonych zasobów personalnych oraz typowego wyposażenia audiologicznego.
5. Możliwość przełożenia metody na prostą w obsłudze aplikację komputerową.

Istnieje wiele sposobów oceny skuteczności i efektywności dopasowania aparatów słuchowych. Jednym z najprostszych jest wykonanie testu zrozumiałości słów jednosylabowych w polu swobodnym (ang. free field), przed i po założeniu aparatów słuchowych. Głównym ograniczeniem tego rozwiązania jest fakt, że warunki, w jakich odbywa się ocena są „sterylne” i nie odzwierciedlają rzeczywistych sytuacji akustycznych pacjenta. Metoda ta była z tego powodu wielokrotnie krytykowana. Pozwala ona jednak dokonać szybkiej, ogólnej oceny. Co ważne, badanie można wykonać przed wydaniem aparatów do właściwego użytkowania. Dzięki temu można wystrzec się „grubych” błędów, czyli np. uniknąć sytuacji, w której aparaty, w odczuciu pacjenta, są ustawione zdecydowanie za cicho lub za głośno. W praktyce sytuacje takie zdarzają się pomimo tego, iż z audiologicznego punktu widzenia urządzenia zostały dobrze dobrane i ustawione. Z naszej praktyki wynika, że prawdopodobieństwo uzyskania dobrego efektu protetycznego zwiększa się, jeżeli w badaniu mowy w polu swobodnym, na pierwszej wizycie dopasowującej aparaty, otrzymuje się zysk na poziomie przynajmniej 10–20 punktów procentowych. Z tego powodu badanie skuteczności dopasowania aparatów słuchowych z wykorzystaniem zrozumiałości mowy w polu swobodnym jest jedną z części omawianej metody. Jest ono wykonywane na pierwszej wizycie, w trakcie której dopasowywane są aparaty słuchowe oraz na kolejnych wizytach kontrolnych.

Aby poddać ocenie najbardziej typowe sytuacje akustyczne, z którymi boryka się osoba niedosłysząca w podeszłym wieku i korzyści z zastosowanych aparatów słuchowych, zdecydowano się na zawarcie w opisanej metodzie formularza APHAB. Wybór ten został podyktowany tym, że w formularzu dostępny jest szeroki zestaw sytuacji akustycznych. Dodatkowo dzięki temu, że formularz ma zamkniętą formę możliwe jest dokonywanie rozmaitych porównań. Można np. porównać efektywność dwóch różnych typów aparatów słuchowych lub ustawień dla tego samego pacjenta. W przypadku dużej ilości badanych możliwe jest z kolei wyznaczenie ogólnego trendu dla jednego typu aparatu słuchowego lub całej rodziny aparatów.

Jednym z celów było przygotowanie metody oceny krótkoterminowych korzyści z zastosowania aparatów słuchowych w taki sposób, aby możliwe było jej łatwe wdrożenie w około 200 punktach protetycznych firmy GEERS. W tym celu przygotowano aplikację internetową, która zawiera wymienione powyżej obszary oceny skuteczności, efektywności i korzyści z użytkowania aparatów słuchowych oraz systematyzuje i porządkuje zbieranie otrzymanych wyników. Aplikacja ta została przygotowana z wykorzystaniem platformy Moodle. Infrastruktura teleinformatyczna umożliwia udostępnienie jej we wszystkich punktach protetycznych firmy. W przyszłości przewiduje się udostępnienie tego narzędzia także użytkownikom zewnętrznym.

Podczas pierwszej wizyty przeprowadza się wszystkie standardowe czynności związane z dopasowaniem aparatów słuchowych, m.in. wywiad medyczny (poszerzony o pytania zawarte w kwestionariuszu APHAB), otoskopowanie, badanie audiometryczne. Wypełniana jest część kwestionariusza, która odnosi się do słyszenia pacjenta w różnych sytuacjach bez aparatów słuchowych. Po dopasowaniu aparatów słuchowych przeprowadzana jest audiometria słowna (ang. speech audiometry) bez aparatów oraz z aparatami słuchowymi. Na koniec badany jest instruowany na temat obsługi, użytkowania i pielęgnacji aparatów słuchowych. Zaleca mu się użytkowanie aparatów przez 7 kolejnych dni, przynajmniej 4 godzinny dziennie.

Druga wizyta odbywa się po 7 dniach. Celem wizyty jest określenie korzyści z użytkowania aparatów. W tym celu przeprowadzany jest kolejny wywiad z pacjentem. Jednym z najważniejszych elementów tej wizyty jest odczytanie danych z aparatów i zapisanie ich w programie do obsługi aparatów. Na tej podstawie ankieta jest uzupełniania o rzeczywisty czas użytkowania aparatów, który można ustalić co do godziny.
Następnym etapem jest badanie rozumienia słów jednosylabowych w polu swobodnym oraz wypełnienie drugiej części formularza APHAB. Tym razem pytania dotyczą słyszenia w rozmaitych sytuacjach w aparatach słuchowych. Różnice procentowe w odpowiedziach udzielonych na pierwszej i drugiej wizycie stanowią ocenę poprawy słyszenia w wymienionych sytuacjach.

W dalszej części ankiety zawarto dodatkowe pytania, których celem jest głównie zebranie informacji na temat ogólnej opinii pacjenta o komforcie i wygodzie użytkowania aparatów. Ze wstępnie przeprowadzonych badań wynika bowiem, że w początkowym okresie użytkowania aparatów najbardziej uciążliwe dla pacjenta jest zwiększenie percepcji głośnych dźwięków podczas przebywania w hałaśliwym otoczeniu. Może być to czynnik zniechęcający do użytkowania aparatów pomimo ewidentnych korzyści odniesionych w pozostałych sytuacjach akustycznych.
W dalszej części zawarto również pytania, o odczucia osób z najbliższego otoczenia na zmianę słyszenia pacjenta. Na końcu znajduje się pytanie
o plany dotyczące chęci użytkowania aparatów słuchowych w przyszłości. Celem tego pytania jest sprawdzenie, na ile krótkoterminowe korzyści z użytkowania aparatów słuchowych mogą wpływać na decyzję o ich zakupie. W ankietach przewidziano również miejsce na dodatkowe uwagi i sugestie pacjenta.

W badaniu udział wzięło 292 dorosłych pacjentów. Do wstępnej analizy wykorzystano wyniki 70 ankiet, w tym 50 wypełnionych przez mężczyzn (średni wiek 65,7 lat) i 20 przez kobiet (średni wiek 60,1 lat). Pozostali pacjenci są jeszcze w trakcie badania lub nie wypełnili ankiet w całości.
Na wstępnym etapie analizy wyników pod uwagę zostały wzięte jedynie te pytania ankiety, które dotyczą kwestionariusza APHAB. Nie badano wszystkich parametrów różnicujących wyniki, tj. stopnia niedosłuchu, rodzaju zastosowanych aparatów słuchowych, doświadczenia w użytkowaniu aparatów itd. Podział wyników na różne grupy użytkowników mógłby bowiem doprowadzić do niewłaściwych wniosków z uwagi na niereprezentatywną grupę badanych.
Zysk z użytkowania aparatów liczony jest jako różnica w uzyskanych odpowiedziach pacjentów podczas pierwszej i drugiej wizyty. W każdym z czterech obszarów sytuacji akustycznych (komunikacja w ciszy, komunikacja w szumie, komunikacja w pogłosie oraz akceptacja nieprzyjemnych dźwięków) pacjent odpowiadał na sześć pytań. Do każdej odpowiedzi przypisana jest właściwa waga procentowa. Następnie obliczony w ten sposób zysk w każdym obszarze został uśredniony (patrz tabela nr 1). Jak widać różnią się one od siebie znacznie w kontekście różnych środowisk akustycznych, w których były użytkowane aparaty słuchowe.
Uzyskane wyniki pokazują, że użytkowanie aparatów słuchowych przez 7 dni może przynieść wymierne, pozytywne efekty. Dodatkowo pokazują one, że już w krótkim czasie można dokonać miarodajnej, choć zapewne wstępnej oceny efektywności protezowania aparatami słuchowymi. Mediana zysku z zastosowania aparatów słuchowych podczas komunikacji w cichym otoczeniu (EC) wynosi ponad 20%. Wynik uzyskany dla komunikacji w szumie jest jeszcze lepszy – mediana wynosi ponad 30%. Jest to bardzo pozytywna informacja, gdyż większość niedosłyszących pacjentów narzeka właśnie na trudności w rozumieniu mowy w hałasie i głośnym otoczeniu. Gorszy wynik, choć i tak dodatni, bo 10%, uzyskano dla przypadku komunikacji w otoczeniu z pogłosem. Najgorszy, ujemny wynik (-13,5%) uzyskano dla akceptacji nieprzyjemnych dźwięków. Jest to jednak zrozumiałe. Rolą aparatów słuchowych jest wzmocnienie dźwięków, które były niesłyszalne lub słabo słyszalne. Zatem użytkując aparaty słuchowe, pacjent słyszy głośniej nie tylko mowę, ale również otaczające go dźwięki. Co za tym idzie, po zastosowaniu aparatów słuchowych nieprzyjemne dźwięki mogą być w jego ocenie jeszcze bardziej dokuczliwe. By poprawić tę sytuację, należy liczyć się z wydłużonym okresem adaptacji do aparatów słuchowych.

Przedstawiona metoda oceny skuteczności stosowania aparatów słuchowych po krótkim czasie, dzięki jej implementacji w postaci aplikacji internetowej, pozwala w systematyczny i uporządkowany sposób dokonywać oceny korzyści z użytkowania aparatów słuchowych. Zbierane w ten sposób dane można łatwo gromadzić i analizować.
Ocena jest dokonywana dla pojedynczych pacjentów, ale późniejsza analiza wyników może być dokonywana w odniesieniu do całych grup pacjentów, których można uporządkować ze względu na np. stopień niedosłuchu, długość użytkowania, doświadczenie, typ zastosowanych aparatów słuchowych, rodzaj wkładek indywidualnych, itd.
Przeprowadzenie ankiety z pacjentem może służyć jako narzędzie do bardziej zobiektywizowanej oceny słyszenia w aparatach i ułatwić mu dokonywanie wyboru pomiędzy różnymi dostępnymi rozwiązaniami już po krótkim okresie ich użytkowania.

Bezpośrednie dyskusje z pacjentami oraz protetykami słuchu pokazują jednocześnie, że przyjęta metoda ma też swoje słabe strony. Głównym jej ograniczeniem jest duża ilość pytań, co w przypadku osób w podeszłym wieku nie jest bez znaczenia. Największa trudność związana jest z 24 pytaniami zawartymi w kwestionariuszu APHAB. Ich zakres, w przypadku niektórych pytań, wykracza poza sytuacje, z którymi osoba starsza ma na co dzień do czynienia. W efekcie może to prowadzić do nieścisłości w uzyskanych odpowiedziach lub nawet do niewłaściwego ich interpretowania. Z tego powodu wydaje się, że w przyszłości pożądane byłoby opracowanie nieco węższego zakresu pytań dedykowanych dla tej grupy użytkowników aparatów słuchowych.

1. Poremski T., Szymański P., Kostek B., Analiza wyników oceny efektywności protezowania aparatami słuchowymi, Lubelskie dni Otolaryngologii, Kazimierz Dolny 8–9 czerwca 2018.
2. Szymański P., Poremski T., Kostek B., Zastosowanie aplikacji internetowej w ocenie jakości dopasowania aparatów słuchowych, XXVII cykl seminaryjny „Zastosowanie Komputerów w Nauce i Technice 2018” Polskie Towarzystwo Elektrotechniki Teoretycznej i Stosowanej, Oddział w Gdańsku, 17 kwietnia 2018, Gdańsk.
3. Poremski T., Szymański P., Kostek B., Ocena efektywności krótkookresowego stosowania aparatów słuchowych, XIII Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Sekcji Audiologicznej i Sekcji Foniatrycznej Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi , 22–24 marca 2018, Łódź.
4. Poremski T., Szymański P., Kostek B., Ocena efektywności krótkookresowego stosowania aparatów słuchowych, „Nowa Audiofonolgia” 2018, nr 1, t. 7.
5. Poremski T., Szymański P., Kostek B., Metoda oceny efektywności krótkoterminowego stosowania aparatów słuchowych z wykorzystaniem aplikacji internetowej, XVII Międzynarodowe Sympozjum Inżynierii i Reżyserii Dźwięku, Warszawa, 13–15 października 2017, ISSET 2017.